SEPSIS – 3: NOVAS DEFINIÇÕES DE SEPSE

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Autor: Henrique Puls

Na última edição do JAMA, a Sepsis Definitions Task Force publicou três artigos atualizando as definições de sepse e choque séptico (1) e dando evidências científicas para a derivação e validação dessas novas definições (2,3).

Essa atualização se mostrou necessária devido ao maior número de recursos de suporte de vida disponíveis nas UTIs atuais, especialmente em países desenvolvidos, e ao melhor entendimento dos mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelas disfunções celulares e moleculares relacionadas à sepse e que contribuem para morbidade e mortalidade associadas com essa síndrome (4).

Para a derivação e a validação inicial dos critérios, os autores (2) indentificaram todos os 148,907 casos com suspeita de infecção numa coorte de 1.3 milhões de atendimentos médicos registrados em prontuários eletrônicos em 12 hospitais da Pennsylvania, EUA. O próximo passo foi fazer uma análise confirmatória que incluiu 706,399 atendimentos em 165 hospitais Norte-Americanos e Alemães. Dois scores demonstraram bons resultados.

 

qSOFA (quick SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE)

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O qSOFA score (também conhecido como quickSOFA) é uma ferramenta para se usar à beira do leito para identificar pacientes com suspeita/documentação de infecção que estão sob maior risco de desfechos adversos. Os critérios usados são: PA sistólica menor que 100 mmHg, frequência respiratória maior que 22/min e alteração do estado mental (GCS < 15). Cada variável conta um ponto no score, portanto ele vai de 0 a 3. Uma pontuação igual ou maior a 2 indica maior risco de mortalidade ou permanência prolongada na UTI.

 

SOFA (SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT SCORE)

SOFA

Um Sofa Score alto está associado com um aumento na probabilidade de mortalidade (2). O score gradua anormalidades em diferentes sistemas do organismo e também leva intervenções clínicas em conta. No entanto, valores de exames laboratoriais, como PaO2, plaquetas, creatinina e bilirrubinas são necessários para completar a avaliação.

 

RESULTADOS

Os pesquisadores usaram os dados para testar a validade preditiva (correlação entre o resultado de um critério e um desfecho pré-definido [5]) dos critérios para sepse.  Os resultados demonstraram que nos atendimentos de pacientes com suspeita de infecção na UTI (n = 7932), a validade preditiva do SOFA para mortalidade no hospital (área sob a ROC curve [AUROC], 0.74 [95% CI, 0.73-0.76]) não foi significativamente diferente do valor gerado pelo critério LODS, de uso mais complexo (AUROC, 0.75 [95% CI, 0.73-0.76]), mas foi superior ao valor gerado pelo critério SIRS (AUROC, 0.64 [95% CI, 0.62-0.66]), que está em uso atualmente. Esses dados dão base para o uso do SOFA como critério clínico para o diagnóstico de sepse. Já nos atendimentos de pacientes com suspeita de infecção fora da UTI (n = 66522), o qSOFA demonstrou alta validade preditiva para mortalidade intra-hospitalar (AUROC, 0.81 [95% CI, 0.80-0.82]) e o resultado foi estatisticamente maior do que a validade preditiva do critério SIRS (AUROC, 0.76 [95% CI, 0.75-0.77]), sugerindo que o qSOFA é útil como critério de triagem clínica para se pensar em sepse.

Em outro artigo publicado na mesma edição do JAMA, pesquisadores descreveram a definição e critérios clínicos para a identificação de choque séptico em adultos (3). Os autores descrevem uma revisão sistemática e meta-análise de 92 estudos seguida do uso de um processo de Delphi (técnica quantitativa para estabelecimento de consensos [6]) que resultou na criação da nova definição. Após a conclusão do processo, as variáveis identificadas foram testadas em estudos de coorte (Surviving Sepsis Campaign [n = 28 150; University of Pittsburgh Medical Center [n = 1 309 025], and Kaiser Permanente Northern California [n = 1 847 165]).

Como resultado desses dois estudos, novas definições e critérios clínicos para sepse e choque séptico foram adotadas. Ao mesmo tempo, alguns termos como septicemia, síndrome séptica e sepse grave foram colocados em desuso pelo grupo de trabalho.

 

DEFINIÇÕES

Sepse: disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção (2).

Choque Séptico: sepse acompanhada por profundas anormalidades circulatórias e celulares/metabólicas capazes aumentar a mortalidade substancialmente (3).

CRITÉRIOS CLÍNICOS

Sepse: suspeita ou certeza de infecção e um aumento agudo de ≥ 2 pontos no SOFA em resposta a uma infecção (representando disfunção orgânica) (2).

Choque Séptico: sepse + necessidade de vasopressor para elevar a pressão arterial média acima de 65 mmHg e lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) após reanimação volêmica adequada (3).

COMPARAÇÃO COM AS DEFINIÇÕES ANTIGAS (1-3, 8, 9)

 

 

DEFINIÇÕES ANTIGAS DEFINIÇÕES NOVAS
SEPSE SIRS: temperatura > 38 ºC ou < 36 ºC; frequência cardíaca > 90 bpm; frequência respiratória > 20 mrm ou PaCO2 < 32 mmHg; e leucocitos totais < 4,000 ou > 12,000, ou > 10% de bastões
+
Suspeita de Infecção
Suspeita/Documentação de Infecção
+
2 ou 3 no qSOFA
OU
Aumento de 2 ou mais no SOFA
SEPSE GRAVE Sepse
+
PAS < 90 ou PAM < 65
Lactato > 2.0 mmol/L
RNI > 1.5 ou KTTP > 60 s
Bilirrubina > 2.0 mg/dL
Débito Urinário < 0.5 ml/Kg/h por 2h
Creatinina > 2.0 mg/dL
Plaquetas < 100,000
SaO2 < 90% em AA
Definição Excluída
CHOQUE SÉPTICO Sepse
+
Hipotensão mesmo com reanimação volêmica adequada
Sepse
+
Necessidade de vasopressores para manter PAM > 65
E
Lactato > 2 mmol/L após reanimação volêmica adequada

ALGORITMO

Essas novas definições e critérios permitiram a criação de um novo algoritmo oraganizacional para os critérios clínicos de sepse e choque séptico:

Algorithm Sepsis

Novo algoritmo organizacional para os critérios clínicos de sepse e choque séptico (1).

Ao avaliar um paciente com suspeita de infecção fora da UTI, o médico deve procurar pelas variáveis do qSOFA Score (GCS < 15, FR >= 22 e PAS =< 100). Caso o paciente preencha 2 ou mais critérios do qSOFA Score a árvore diagnóstica continua. Exames laboratoriais devem ser coletados para que o SOFA Score seja calculado. Um SOFA Score que demonstre aumento de 2 ou mais pontos leva à confirmação do diagnóstico de sepse. Se esse paciente tiver a necessidade de uso de vasopressor para manter uma pressão arterial média maior que 65 mmHg e se o nível de lactato for > 2 mmol/L mesmo após reanimação volêmica adequada ele se encaixa no diagnóstico de choque séptico.

 

REPERCUSSÃO

A publicação desses estudos gerou uma resposta intensa e heterogênea nas redes sociais e na comunidade #FOAMed.

Alguns especialistas aprovaram prontamente os novos critérios:

 

 

Alguns queriam fama =D:

 

 

E outros apontaram limitações nas publicações:

 

 

CONCLUSÃO

Existem algumas limitações claras como a ausência de validação prospectiva do qSOFA, a ausência do nível de lactato no SOFA Score e a falta de integrantes e dados de países subdesenvolvidos e em desenvolvimento nos trabalhos (10).

Os estudos foram liberados para o público apenas nessa semana e muita discussão ainda irá ocorrer. As respostas virão após análise crítica de todos os dados e todas as discussões. Por enquanto, o que podemos fazer é lembrar que sepse é uma condição com alta taxa de mortalidade e pacientes podem se beneficiar de identificação e manejo precoces, portanto devemos, pelo menos por enquanto, avaliar nossos pacientes tanto com os critérios de SIRS como com os critérios do qSOFA em mente.

LEIA MAIS EM:

Nossos parceiros do Trauma Uno fizeram uma avaliação das novas definições em relação a casos de trauma: O Trauma e a nova Sepse

 

REFERÊNCIAS

  1. Singer  M, Deutschman  CS, Seymour  CW,  et al.  The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. doi:10.1001/jama.2016.0287.
  2. Seymour  CW, Liu  VX, Iwashyna  TJ,  et al.  Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. doi:10.1001/jama.2016.0288.
  3. Shankar-Hari  M, Phillips  GS, Levy  ML,  et al.  Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. doi:10.1001/jama.2016.0289.
  4. Abraham E. New Definitions for Sepsis and Septic Shock: Continuing Evolution but With Much Still to Be Done. JAMA.2016;315(8):757-759. doi:10.1001/jama.2016.0290.
  5. Predictive Validity. https://en.wikipedia.org/wiki/Predictive_validity. Acessado em 23/02/2016.
  6. Delphy Study. http://betterevaluation.org/evaluation-options/delphitechnique. Acessado em 23/02/2016.
  7. Vincent  JL, de Mendonça  A, Cantraine  F,  et al; Working Group on “Sepsis-Related Problems” of the European Society of Intensive Care Medicine.  Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Crit Care Med. 1998;26(11):1793-1800.
  8. Levy MM, Fink MP, Marshall JC. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Critical care medicine. 31(4):1250-6. 2003.
  9. Bone  RC, Balk  RA, Cerra  FB,  et al.  American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
  10. Instituto Latinoamericano da Sepse. http://ilas.org.br/upfiles/arquivos/justificativa-pt.pdf

17 Responses to SEPSIS – 3: NOVAS DEFINIÇÕES DE SEPSE

  1. […] Sepsis-3 foi dissecado pelos parceiros do ISAEM – International Student Association for Emerge… […]

  2. Leilane says:

    NOVAS DIRETRIZES DA SEPSE

  3. Georgia says:

    Ótima revisão do conteúdo e críticas bem colocadas!
    Melhor material de revisão que encontrei até então!
    Parabéns aos autores e idealizadores do site!

  4. Eduardo Paranhos says:

    Muito boa revisão. Parabéns a todos.
    Muita água ainda vai rolar neste cenário de classificação de infecção, sépsis, sépsis grave e choque séptico.
    Mas, a questão fundamental ainda é facilitar o diagnóstico enotimizar o tratamento o mais precocemente possível. É nestes aspectos a nova classificação piorou o que já existia.

  5. Mário dos Santos says:

    ENGRAÇADO A GENTE AVALIAR AS DISFUNÇÕES DE UM QUADRO CLÍNICO RELACIONADO A MÁ PERFUSÃO ESSENCIALMENTE, SEM TERMOS EM CONTA OS NÍVEIS DE LACTATO QUE É O PRINCIPAL MARCADOR. CONTUDO UMA GRANDE REVISÃO

  6. Henrique Puls says:

    Oi Mário, muito obrigado pelo comentário. Muita discussão ainda vai rolar sobre o papel do lactato na sepse. Por ora, recomendo esse post: https://emcrit.org/blogpost/smacc-back-marik-lactate/

  7. Henrique says:

    Mário, o cerne da fisiopatologia da sepse não é a hipoperfusão/choque distributivo, mas sim a disfunção orgânica generalizada provocada por uma resposta desregulada à infecção. O paciente com suspeita de infecção que cumpre os dois outros critérios do qSOFA que não a hipotensão (Glasgow 2 mmol/L (18 mg/dL) na ausência de hipovolemia

    Em suma, o lactato ainda é levado em conta.

  8. Henrique says:

    Mário, o cerne da fisiopatologia da sepse não é a hipoperfusão/choque distributivo, mas sim a disfunção orgânica generalizada provocada por uma resposta desregulada à infecção. O paciente com suspeita de infecção que cumpre os dois outros critérios do qSOFA que não a hipotensão (Glasgow 2 mmol/L (18 mg/dL) na ausência de hipovolemia

    Repare que o lactato ainda é utilizado como parâmetro.

  9. Henrique says:

    1.Mário, o cerne da fisiopatologia da sepse não é a hipoperfusão/choque distributivo, mas sim a disfunção orgânica generalizada provocada por uma resposta desregulada à infecção. O paciente com suspeita de infecção que cumpre os dois outros critérios do qSOFA que não a hipotensão

  10. Henrique says:

    2. (Glasgow < 15 e FR ≥ 22 irpm) apresenta taxa de mortalidade maior que pcts com STEMI (ou seja, é um quadro clínico bastante grave). A ideia de que a hipoperfusão secundária à hipotensão é o cerne da questão vem de um já superado entendimento

  11. Henrique says:

    3. lá de 2001 de que a sepse é um continuum de sepse → sepse grave → choque séptico, o que já foi derrubado com os avanços no entendimento da patobiologia referente à sepse (tanto que o termo “sepse grave” foi abolido por ser considerado redundante.

  12. Henrique says:

    4.Sepse é grave e ponto final, havendo ou não hipotensão).

    No mais, o lactato ainda é levado em conta como importantíssimo parâmetro a ser avaliado. O Sepsis-3 traz a seguinte definição sobre choque séptico:

  13. Henrique says:

    5. • Choque séptico é um subtipo de sepse em que há anormalidade circulatória, celular e metabólica profunda o suficiente para aumentar expressivamente a mortalidade. É caracterizado pelos parâmetros abaixo:
    – Necessidade de vasopressores para manter uma pressão arterial média de ≥ 65 mmHg

  14. Henrique says:

    6. – Lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dL) na ausência de hipovolemia

    Repare que o lactato ainda é utilizado como parâmetro

  15. Amanda says:

    Parabéns, objetivo e esclarecedor! 🙂

  16. Patricia says:

    Alguma novidade na sepse e choque septico em pediatria neste contecto?

  17. Patricia says:

    E a sepse oediatrica ( e choque septico))? Mydancas neste contexto?

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